O Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) Serra das Capivaras (nome fictício) localiza-se na região da Amazônia Legal.
A população do DSEI é atendida por uma Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI) composta por dois médicos, seis enfermeiras, três odontólogos, cinco auxiliares de enfermagem e 30 Agentes Indígenas de Saúde (AIS). A população é formada por sete etnias, distribuídas em 35 aldeias, atendidas por três polos base (quadro 1).

 

 

A população vem mantendo contato cada vez mais intenso com os municípios ao redor, cuja economia é baseada em atividades extrativistas e no agronegócio (soja e pecuária extensiva). Os povos indígenas atendidos pelo DSEI têm, em média, cerca de 60 anos de contato com a nossa sociedade, mantendo ainda estado de isolamento relativo, algo que tem se modificado rapidamente, à medida que se amplia o desmatamento do entorno.

Após os primeiros anos de convívio esta população passou por um decréscimo severo, algo comum ao longo da história do contato entre povos indígenas e não indígenas, porém desde a década de 1980 vem apresentando um crescimento vegetativo acentuado, com altas taxas de natalidade, resultando em uma população com um predomínio absoluto de jovens e crianças e uma proporção de idosos muito pequena, distribuída conforme o quadro 2 e o gráfico 1. Com a queda progressiva das taxas de mortalidade, com coeficiente de mortalidade geral (CMG) de 6,07/1000hab. em 2013, essa população encontra-se em uma fase inicial de transição demográfica.

A Terra Indígena está demarcada, homologada e possui 1.600.000 hectares. O impacto do modelo de desenvolvimento utilizado ao redor vem sendo sentido pela deterioração da qualidade da água dos rios utilizada para o consumo e pela diminuição da caça e da pesca, fontes importantes de alimentos para todas as etnias do DSEI. A instalação de fazendas e o surgimento de estradas e cidades no entorno do DSEI Serra das Capivaras levou a uma intensificação das relações de contato da população indígena com a sociedade não indígena. Como consequência, mudanças no estilo de vida vêm sendo aceleradas nos últimos anos, com destaque para a introdução cada vez maior de alimentos industrializados e a necessidade crescente de dinheiro para aquisição de bens manufaturados dos mais variados. A intensificação das relações de contato tem colaborado para o surgimento de uma série de novos agravos à saúde, como a dengue, as DSTs e o alcoolismo. Além destes, ainda vêm sendo diagnosticados nos últimos anos casos de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em especial a Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM).

Com o aumento populacional, as terras disponíveis para agricultura ficaram reduzidas, tornando a obtenção de alimentos tradicionais, cada vez mais difícil. Antigamente isto era resolvido com a mudança das aldeias para uma região onde os alimentos eram abundantes e as terras férteis. Atualmente, com a redução dos territórios e fixação da população nas aldeias em decorrência da existência de escolas, poços artesianos, geradores, unidade de saúde e outros bens, isso não é mais possível. Essa situação, associada à deterioração das fontes de obtenção de água e o acúmulo de lixo, tem causado sérios problemas de saneamento. O lixo industrializado cada vez mais se acumula no entorno das aldeias (incluindo lixo perigoso, como baterias e combustíveis).

Quando os problemas de saúde não são resolvidos nas aldeias e polos base, os pacientes são encaminhados para o município de Capim Pequeno, onde são alojados na CASAI (Casa de Saúde Indígena) e atendidos nos serviços ambulatoriais e hospitalares do município e referências regionais, que no geral contam com profissionais pouco capacitados para trabalhar com as especificidades da população indígena. Os atendimentos de maior complexidade, não resolvidos na referência secundária, são encaminhados à capital do estado ou ainda às referências nacionais (Brasília e São Paulo).

 

 

Em relação aos indicadores de saúde do DSEI, encontramos altas taxas de mortalidade infantil, em especial no componente neonatal (quadro 3), que pode refletir problemas na atenção pré-natal e no parto.

 

 

A tuberculose é uma das grandes prioridades da Saúde Pública no Brasil, uma vez que ele está entre os 22 países com maior carga bacilar do Mundo (BRASIL, 2012), sendo por isso importante compreender bem estes indicadores. A doença tem sido relatada como um problema frequente em populações indígenas e no DSEI Serra das Capivaras encontramos um exemplo claro desta situação com o número total de casos chegando a ser cerca de quatro vezes maior que o da da população em geral.

 

 

Os coeficientes de incidência apresentados acima (quadro 5) idicam um risco elevado de adoecimento por tuberculose na população do DSEI Serra das Capivaras, muito acima da média das Américas (que em 2009 foi de 38 casos/100.000 habitantes), acima da média nacional (37,1/100.000 habitantes, em 2011), e aquém da meta preconizada para considerar a patologia sob controle, confirmando a alta vulnerabilidade dos povos indígenas à tuberculose. Observa-se ainda uma ocorrência maior de casos pulmonares, confirmando-se o observado na população não indígena. Nas notificações registradas no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) para a população em geral, cerca de 80% dos casos correspondem às formas pulmonares, bacilíferas ou não, da tuberculose.

Grande parte da população indígena brasileira (aproximadamente 60%) vive na Amazônia Legal, em condições precárias de habitação e saneamento. Em linhas gerais, os domicílios costumam ser pouco ventilados e com pouca iluminação natural. Usualmente cada um deles é habitado por um grande número de pessoas e há presença constante de fumaça de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer a casa). Em muitas etnias se observa também altos índices de desnutrição e parasitoses intestinais. Estas particularidades acabam se configurando como fatores de risco para o adoecimento por tuberculose, agravadas pela falta de acesso a serviços de saúde. Desde a década de 1950, têm-se informações consolidadas e disponíveis sobre a presença da tuberculose entre os indígenas no Brasil. Vários estudos, conduzidos em diferentes grupos étnicos e regiões do país, revelam um número alto de ocorrências da doença, não deixando dúvidas sobre a relevância sanitária da tuberculose para os indígenas no Brasil.

Em relação à morbidade, quatro categorias de patologias agrupam os problemas mais comuns: Doenças Infecciosas e Parasitárias (10,9%); Doenças da Pele e Subcutâneo (4,8%); Doenças Gastrointestinais (4,9%); e Doenças do Aparelho Respiratório (21,8%), sendo que este último grupo, isoladamente, corresponde a um quinto de toda a taxa de morbidade registrada.

A maioria dos diagnósticos está na faixa etária de 0 a 4 anos, correspondendo a 23,7% do total de registros. Nesta faixa etária mantém-se o predomínio de doenças do aparelho respiratório (53,4%) e doenças infecciosas e parasitárias (20,7%), estas duas categorias correspondendo a 74,1% dos registros para esta faixa etária, seguidas de doenças de pele e do tecido subcutâneo (8,8%), e doenças do sistema digestório (5,7%). Em um olhar mais detalhado, mesmo entre as doenças respiratórias há um predomínio absoluto das Infecções Respiratórias Agudas – 98,9% entre as doenças respiratórias registradas em crianças de 0 a 4 anos, evidenciando a vulnerabilidade desta população a estas infecções.

Os adultos (20 anos ou mais) aparecem como responsáveis por apenas 13,6% da morbidade registrada, mantendo o mesmo padrão de patologias mais comuns: Doenças Infecciosas e Parasitárias (19,9%); Doenças da Pele e Subcutâneo (5,2%); Doenças do Sistema Digestório (14,7%); e Doenças do Sistema Respiratório (22,8%), aparecendo ainda de maneira significativa os grupos de Doenças do Sistema Nervoso (14,7%); e Causas Externas (5,0%). A ocorrência de doenças cardiocirculatórias (2,05%) e metabólicas (0,25%) é menor que na população do país em geral, porém é preciso lembrar que se está diante de uma população extremamente jovem e, como há o aumento da expectativa de vida e o aparecimento destas patologias tende a aumentar com a idade, a possibilidade de um crescimento rápido da ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) em um período de poucos anos é algo que deve ser levado em consideração.

O polo base Rio dos Peixes possui 4 aldeias (Quadro 6) na sua área de abrangência, com uma população de 584 pessoas. A questão do assoreamento e contaminação dos rios, cujas nascentes, infelizmente, estão localizadas fora da área indígena, tem preocupado as lideranças indígenas do DSEI Serra das Capivaras. Eis o relato de Matrinchã Grande, liderança da aldeia dos Peixes:

Outra questão importante é o saneamento. A maioria das aldeias possui sistemas de abastecimento de água, porém todos funcionam precariamente e não existem locais adequados para o destino das fezes, situação que acarreta uma contaminação ambiental importante e leva a uma alta infestação por verminoses e ocorrências altas de doenças por veiculação hídrica. No ano de 2010, os casos de anemia entre as crianças menores de cinco anos, no Polo Base Rio dos Peixes, somaram 40%, chegando a 62% na faixa etária entre 6 meses a 2 anos, associada ao prevalecimento da desnutrição, avaliada pelo critério peso por idade, em 12,6% das crianças menores de 05 anos.

Como referido em relação ao DSEI, observa-se ainda uma persistência crescente de DCNT – não existem registros de DM e HAS (hipertensão arterial sistêmica) na população do DSEI até a década de 1980. Atualmente, na área do polo base do Rio dos Peixes, já são encontrados vários casos destas doenças, conforme os quadros 7 e 8:

 

 

Em relação aos indicadores de saúde bucal encontramos um aumento no índice de cárie (ceo-d), que tem sido observado com maior rapidez nas crianças de até 5 anos de idade. É importante lembrar que até os 3 anos de idade (em torno dos 30 meses, no máximo) todos os dentes decíduos já devem ter terminado sua erupção, o que quer dizer que a criança a partir dessa idade deverá possuir 20 dentes (10 na arcada superior e 10 na inferior) na cavidade oral.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a idade de 12 anos como parâmetro para analise do índice. Estabelece para isso uma escala de severidade baseada nas médias de CPO-D: prevalência muito baixa (0,1-1,1); prevalência baixa (1,2-2,6); prevalência moderada (2,7-4,4); e prevalência alta (4,5-6,5).

A OMS considera o CPO-D um bom indicador das condições de saúde bucal da população: quanto menor o índice, melhores as condições de saúde bucal. Segue abaixo a tabela 1 com os índices epidemiológicos referentes à cárie de duas aldeias do polo Base Rio dos Peixes, Aldeias Tucunaré e Peixes:

 

 

1) Índice ceo-d: conforme a OMS, corresponde ao número de dentes cariados (c), perdidos (e) e restaurados (obturados), na dentição decídua.

2) Índice CPO-D: conforme a OMS , corresponde ao número de dentes cariados (C), perdidos (P) e restaurados (Obturados), na dentição permanente.

Tanto a ocorrência destas patologias quanto da desnutrição estão relacionadas às mudanças no estilo de vida e no padrão de alimentação desta população, graças ao impacto da intensificação das relações de contato dos povos indígenas com a sociedade envolvente, sociedade esta que passa a ocupar um papel extremamente importante à medida que o número de indígenas remunerados por trabalhos formais/informais e por programas sociais como aposentadorias e bolsas (família, educação etc.) cresce. O aumento do poder aquisitivo acarreta o acesso às cidades existentes ao redor das aldeias, o que facilita o aumento do consumo de álcool e alimentos industrializados, em particular alimentos ricos em carboidratos (arroz, feijão, macarrão, bolachas, balas, doces, refrigerantes, etc.), de baixo valor nutritivo, acompanhados de uma redução no padrão de atividade física tradicional, ligado a atividades de produção de alimentos (caça, pesca, plantio das roças, etc.).

A alta persistência de desnutrição é, ainda, acompanhada de doenças de veiculação hídrica (parasitoses intestinais e doença diarreica aguda). A introdução de alimentos com baixo valor nutricional, em especial os ricos em carboidratos simples (sacarose), e a consequente substituição de alimentos da dieta tradicional de frutas sazonais, alimentos ricos em carboidratos complexos e proteínas, produtos da caça e da pesca, aliados a uma introdução em faixas etárias cada vez mais precoces em substituição ao tradicional aleitamento materno faz crescer o número de desnutridos. Isto associado a um ambiente com baixas condições de saneamento – destino inadequado dos dejetos, ausência de fontes hídricas potáveis de boa qualidade – cria um ciclo vicioso, em que os desnutridos apresentam mais parasitoses e diarreia, agravando o quadro de desnutrição. Este problema é ainda agravado pelas condições de saúde bucal, que também se deteriora com o aumento do consumo de sacarose.

É importante salientar que estes alimentos citados muitas vezes são consumidos fora de seu contexto cultural – em nossa sociedade todos temos ao menos a informação de que o consumo excessivo de açúcar é prejudicial – sendo utilizados de maneira inadequada, muitas vezes por desconhecimento de seu uso correto. Vê-se ainda a substituição da alimentação tradicional por alimentos "correspondentes", porém com propriedades nutricionais diferentes. O uso cada vez maior de barcos a motor e motosserras, em substituição aos meios tradicionais de transporte e produção, que acarretam redução do nível de atividade física por si só, vem associado a uma sedentarização progressiva, devido à restrição territorial de uma população originalmente seminômade, juntamente com a criação de uma infraestrutura "permanente", – construção de escolas, polos base, etc. – favorecendo a permanência prolongada em um mesmo local.

Percebe-se ainda a "quebra de regras" tradicionais, com a perda progressiva de conhecimentos ligados ao autocuidado associados à perda de representação dos curadores e cuidadores tradicionais, tornando, assim, esta população ainda mais vulnerável aos efeitos prejudiciais das influências externas.

Esta influência da relação de contato com a sociedade envolvente como determinante maior destes problemas fica nítida quando comparamos os dados, mostrando uma concentração de problemas muito maior na aldeia onde o contato é mais intenso.

Bagre Miúdo é Agente Indígena de Saúde há 3 anos. Seus filhos, Cavalinha Pequeno e Pescada Branca estão desnutridos e com baixa estatura. Pescada Branca nasceu com baixo peso e recebeu aleitamento artificial, pois a mãe disse que estava sem leite. Recentemente, Cavalinha Pequeno foi encaminhado ao hospital de referência com um quadro de infecção respiratória arrastada que não apresentava melhora com o tratamento instituído na área pela EMSI (Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena). A criança voltou para a aldeia sem queixas respiratórias, ainda desnutrida e usando sulfato ferroso para tratamento de uma anemia importante, Hb 9.0 g/dl, diagnosticada na referência. Chama a atenção o resultado de EPF (exame parasitológico de fezes), que mostrou uma alta infestação com poliparasitismo.

Mensalmente a sua família, bem como as outras famílias de sua aldeia, recebe uma cesta básica. Frequentemente Bagre Miúdo vai para a cidade fazer compras e costuma trazer para a aldeia: arroz, feijão, óleo, açúcar, sal, refrigerante, sucos artificiais, biscoitos e doces. Seu irmão, Matrinchã Grande, é obeso e teve recente diagnóstico de DM (Diabetes Mellitus) e HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) e, apesar da medicação prescrita na referência, mantém glicemia e pressão arterial descompensadas.

Em conversa com a enfermeira, Piramutaba, mulher de Bagre miúdo, disse que seus filhos estão comendo poucos alimentos da roça e não estão comendo frutas.

Como o seu marido trabalha na área de saúde, ele não tem tempo para fazer roça, pescar e caçar, e por isso a alimentação da família tem como base alimentos comprados por ele na cidade, além das cestas básicas que recebem do município de Capim Pequeno. Bagre miúdo compra alimentos mensalmente na cidade e, quando há alimentos excedentes nas aldeias, compra farinha, cará, polvilho, milho, amendoim e frutas. Ultimamente a produção das aldeias tem diminuído e eles não estão conseguindo adquirir alimentos tradicionais.

Conforme o último censo vacinal, a casa de Bagre Miúdo tem os seguintes moradores:

 

 

Durante a realização do levantamento epidemiológico de saúde bucal nesta família apresentaram-se altos índices de cárie, porém com acesso ao tratamento, uma vez que o índice de dentes cariados era semelhante ao de obturados. Entretanto, entre as crianças de cinco anos ou menos, o ceo-d é composto basicamente por cariados, estando os obturados e perdidos quase nulos, demonstrando a dificuldade de acesso desta importante parcela da população aos serviços odontológicos.

Dentro deste contexto complexo, a abordagem dos problemas encontrados passa, necessariamente, pelo conhecimento dos costumes da população, incluindo aí suas noções de cuidado, alimentação e higiene. Isto envolve um diagnóstico amplo da situação, levando em conta as percepções dos sujeitos envolvidos. Neste sentido podem ser utilizadas diversas ferramentas, incluindo genogramas e eco-mapas, reuniões com a comunidade, rodas de conversa com cuidadores, dados epidemiológicos, etc.

 

 

Em possíveis abordagens comunitárias é imprescindível chamar atenção para a responsabilidade da população envolvida, através do envolvimento do controle social, realizando reuniões, palestras para discutir os problemas da população e o seu enfrentamento.

Para isto, a equipe de saúde deve atribuir poder para a população através de informações sobre problemas que estão ocorrendo e seus determinantes e junto com a comunidade, as lideranças, mulheres, pajés, AIS (Agentes Indígenas de Saúde), buscando soluções conjuntas para o enfrentamento dos problemas.

O cuidado integral para qualquer comunidade é um desafio para as equipes de saúde, uma vez que o adoecimento está ligado ao estilo de vida e, para o seu adequado controle, são necessárias mudanças no modo de viver, o que, no caso de populações indígenas, envolve a retomada de hábitos alimentares tradicionais que estão diretamente ligados ao cotidiano da comunidade.

Além disso, enquanto estratégia de prevenção e controle dos agravos, é necessária a articulação dos diferentes setores envolvidos neste contato, incluindo as próprias comunidades indígenas, suas representações legítimas (lideranças tradicionais, Associações Indígenas, Conselheiros de Saúde, etc.), os órgãos indigenistas (FUNAI e ONGs), os órgãos de Saúde (SESAI e parceiras/prestadoras de serviços, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde), órgãos da educação (escolas indígenas, secretarias de educação) e ainda outros órgãos públicos dos diferentes setores envolvidos.

Tomando por base as informações fornecidas sobre o DSEI Serra das Capivaras, o Polo base Rio dos Peixes e a família de Bagre Miúdo, dentro dos princípios da clínica ampliada e da atenção centrada na pessoa, responda as questões a seguir.

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos da Atenção Básica. n. 13. Brasília, DF, 2010.

________. Ministério da Saúde. Plano de Ação para Redução da Incidência e Mortalidade por Câncer do Colo do Útero. Brasília, DF, 2010.

________. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2010.

________. Ministério da Saúde. Vigilância em Saúde. Brasília, DF, 2011.

________. Ministério da Saúde. Uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Saúde Brasil 2011. Brasília, DF, 2012.

FUNASA. Vigilância em Saúde Indígena: Síntese dos Indicadores 2010. Brasília, DF, 2010.

IBGE. Censo Demográfico 2010. Características gerais dos indígenas: Resultados do universo. Rio de Janeiro, 2012.

________. Sinopse do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro, 2011.

SOARES DA; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. J. B. Epidemiologia e Indicadores de Saúde.Bases da Saúde Coletiva. [S.I.: s.n.], [20--?].

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