O grupo de Palo Alto também desenvolveu considerações sobre os elementos que influenciam a comunicação, e os dividiram entre dois tipos: ruídos e interferências.
Os ruídos são elementos físicos externos aos participantes da comunicação, por exemplo, sala de recepção inadequada à Unidade de Saúde, uma enorme quantidade de pessoas, arquitetura e decoração inapropriadas, interrupções à consulta (como chamadas telefônicas).
Já as interferências são internas aos comunicadores, dividindo-se em três classes: as interferências cognitivas, as interferências emocionais e as interferências socioculturais.
As interferências cognitivas dizem respeito à incapacidade do paciente de se expressar de maneira compreensível, devido, por exemplo, a fortes crenças mágicas sobre o papel do médico, ou convicções sobre aspectos de cuidar ou curar. Por parte dos profissionais de saúde, também há crenças baseadas nos princípios tradicionais, mecanicistas e cartesianas da ciência, além do aspecto supostamente neutro e distanciado da figura do médico. Este também tende a ignorar aspectos psicossociais de seus pacientes, o que também atrapalha a comunicação.
As interferências emocionais se apresentam quando os pacientes possuem algum transtorno psiquiátrico (depressão, ansiedade etc.), ou emoções extremas (ressentimento, agressividade). Ou ainda, nos casos em que o entrevistador é disfuncional e demonstra desresponsabilização, desinteresse, ou mesmo uma excessiva projeção sobre o paciente (por exemplo, pressupor que adolescentes grávidas são irresponsáveis e imorais, generalizar e tratar todas com sermões moralistas, sem nem sequer escutar as histórias de vida delas).
As interferências socioculturais são exacerbadas quando há notável diferença sociocultural entre o paciente e o profissional. Isso incide nas crenças de custo-benefício sobre a comunicação pretendida: "Para que me dar ao trabalho se ele não vai me entender, pois vive em outro mundo?". Devido às diferenças, o princípio da reciprocidade – ou seja, da capacidade que um tem de influenciar o outro –, é colocado em xeque.
A partir do momento em que o processo de comunicação se inicia, também começa o processo de formação da imagem do outro. Desde o início, criamos estereótipos, antecipamos conhecimentos sobre o outro, visando suprir nossa falta de conhecimento prévio. Isso faz parte do modo como o ser humano funciona em sua busca por conhecer o mundo ao seu redor. Porém essa primeira impressão não pode se perpetuar ao longo do desenvolvimento da relação com o outro. Muitas pressuposições prejudicam a comunicação e fazem com que os estereótipos se perpetuem, diminuindo a qualidade do vínculo.
É fundamental que nós nos percebamos como seres humanos, que, como outros, vivemos tecendo ativamente estereótipos sobre os demais. O autoconhecimento é o ponto de partida de qualquer transformação. A ideia é refletir sobre nossas próprias tendências pessoais a estereotipar os demais, buscando analisar quais são as origens dessas tendências. É preciso ter reflexão, autocrítica e percepção do outro para manter o estereótipo em suspenso e permitir a emergência do outro tal como ele é.
O profissional de saúde deve cuidar de suas próprias tendências em vez de estereotipar seus pacientes. Assim, terá menores chances de desenvolver problemas no vínculo com estes. Sem a problematização de seus próprios pontos de vista, o profissional acaba por potencializar o chamado efeito halo, segundo o qual o estereótipo invade tudo o que o paciente faz. Por exemplo, as queixas que os profissionais fazem de seus pacientes são frequentemente generalizantes, tais como: "são todos ignorantes", "não entendem nada", "não gostam de se cuidar", "não adianta falar, pois não escutam"... Dessa maneira, perde-se o potencial do encontro e a capacidade de transcender barreiras em direção ao paciente.
Nos momentos em que o conformismo toma conta do discurso dos profissionais de saúde, cabe chamar atenção para um erro fundamental de atribuição que costuma fazer parte do nosso cotidiano: interpretar nos outros algo que inconscientemente atribuímos a nós mesmos.
Por exemplo, o profissional inseguro acerca de seus conhecimentos poderá desenvolver a ideia de que seus pacientes não sabem de nada e são completamente ignorantes, não adiantando lhes explicar nada acerca da doença. Nesse processo, o profissional se vincula competitivamente ao paciente, a partir da projeção de seu próprio sentimento de insegurança e inferioridade, ou mesmo ignorância. Antes de olhar para si mesmo, tenderá a estereotipar seus pacientes. O conceito de profecia autorrealizada explicita exatamente esta situação: as expectativas que temos sobre os pacientes fazem com que, inconscientemente, nos impliquemos mais, ou menos, na relação terapêutica.
Pensando em possíveis soluções para tais problemas, algumas estratégias podem ser interessantes. Nas situações em que o paciente causa incômodo e irritabilidade por algum motivo, o profissional pode procurar imaginar aspectos positivos nele, exercitando o olhar compreensivo. Também é fundamental analisar a contratransferência, ou seja, realizar a análise sobre os sentimentos e sensações que o paciente nos desperta e que fazem mais parte de nossa história de vida do que do próprio contexto do encontro. O profissional deve refletir sobre sua história de vida e identificar a origem dos sentimentos e estereótipos que surgem do vínculo terapêutico. Outro cuidado importante é a análise das expectativas do vínculo estabelecido com os pacientes, evitando a formação de ilusões de parte a parte.
Na construção de um processo comunicativo de qualidade, também é fundamental a preocupação com a construção da nossa imagem profissional. Nesse sentido, aspectos cenográficos são bastante importantes, tais como: a organização da consulta, o jaleco, o estetoscópio etc. A preocupação com a aparência é fundamental. Cuidados com o aspecto externo, o respeito, as maneiras e as características do profissional, a cordialidade, a receptividade e as suas demonstrações de interesse pelo paciente são muito bem-vindos. Um dos atributos importantes é o fortalecimento do sentimento de empatia entre profissional e usuário, o que é diferente de simpatia.
A empatia é a capacidade do ser humano de se colocar no lugar do outro e entrar em sintonia com as formas pelas quais este passa pelas circunstâncias da vida. É um sentimento geralmente vivido em mão dupla. Não se trata de estar sempre sorrindo, com simpatia, mas, sobretudo, de estar junto com o outro, compartilhando o momento vivido.
São ainda qualidades do profissional que se comunica bem:
A reatividade, ou capacidade de responder ao outro a partir de um ritmo condizente ao ritmo do outro, sem atropelá-lo, nem abandoná-lo em um monólogo. Diz respeito, portanto, ao tempo entre o momento em que o paciente parou de falar e o profissional começa;
A assertividade é a capacidade de o profissional atuar com decisão, clareza e sabendo o que pretende a cada momento, com atitude ativa, mas sem ser rude.
São critérios para comunicação eficaz na entrevista clínica:
Profissional e paciente concordam sobre o conteúdo da entrevista e seus objetivos;
As maneiras de demonstração de interesse pelo paciente:
a maneira de escutar. Esta exige habilidades psicomotoras, tais como sinais faciais de acordo com o relato, olhar que mostra interesse, mudanças dinâmicas e sintônicas com as reações do paciente de alegria, solidariedade, tristeza etc. Durante a escuta, o profissional deve procurar manter um estado mental de serenidade, concentração e interesse genuíno pela outra pessoa.
a maneira de falar também é muito importante. Sabe-se que é o indicador mais utilizado pelo paciente para saber se o profissional é ou não competente. É o modo como o profissional aparenta seu grau de segurança em relação às suas técnicas e conhecimentos. Os gestos mais associados à insegurança são: pôr as mãos sobre a boca, jogar o corpo bruscamente para trás, pigarrear, falar como se fizesse um ditado.
As habilidades de comunicação são tecnologias leves de cuidado fundamentais para o cumprimento dos objetivos da entrevista clínica em saúde:
construir um bom relacionamento com o paciente;
coletar os dados pertinentes;
estabelecer concordância mútua e adequação do plano de tratamento à realidade do paciente.
Assim, determinadas ações transformam-se em estratégias importantes, tais como:
cumprimentar a pessoa pelo nome;
ouvir atentamente;
detectar e responder às situações emocionais;
coletar dados;
não interromper o paciente;
incentivar seu modelo explanatório;
considerar fatores psicossociais;
desenvolver uma compreensão compartilhada sobre a situação;
concordar no plano de tratamento;
fornecer informações;
utilizar corretamente o encorajamento e a motivação;
negociar um plano;
criar laços;
negociar mudanças de comportamento possíveis.